Meningite neoplastica: aspetti
clinico-diagnostici
R. Soffietti, R. Rudà, E. Trevisan
Servizio di Neuro-Oncologia Clinica, Dip. Neuroscienze e Oncologia,
Università e A.S.O. San Giovanni Battista, Torino
La meningite neoplastica è una patologia dell’intero
nevrasse, caratterizzata dall’invasione da parte delle
cellule neoplastiche delle leptomeningi e/o del liquido
cerebrospinale (liquor). Essa rappresenta una complicanza
relativamente frequente nel paziente oncologico. La sua incidenza
è progressivamente aumentata negli ultimi anni come
conseguenza sia del miglioramento delle tecniche diagnostiche a
nostra disposizione che dell’allungamento della sopravvivenza
dei pazienti oncologici.
La meningite neoplastica si osserva in circa il 3-8% dei pazienti
oncologici e più in particolare nel 4-15% dei pazienti con
tumori solidi, 5-15% dei pazienti con linfomi non-Hodgkin e
leucemie (soprattutto leucemia acuta non linfocitaria) e 10% dei
pazienti con tumori cerebrali primitivi. I tumori solidi che
più frequentemente si associano ad una disseminazione meningea
sono gli adenocarcinomi, in particolare di origine mammaria
(12-34%) e polmonare (sia a piccole cellule che non a piccole
cellule) (10-26%), i melanomi (17-25%) e i tumori del tratto
digerente (4-14%). Si tratta di un evento raro in altri tipi di
tumori solidi. Nell’1-7% dei casi rimane ignoto il tumore
primitivo. Nelle casistiche autoptiche l’incidenza risulta
maggiore (19% dei soggetti con neoplasie e segni neurologici, 8-25%
dei soggetti con carcinoma polmonare a piccole cellule). In circa
la metà dei casi di meningite neoplastica coesistono
localizzazioni parenchimali.
Le principali modalità con cui le cellule neoplastiche possono
raggiungere lo spazio subaracnoideo sono: 1) per via ematogena
arteriosa (con migrazione di cellule maligne nel liquor attraverso
i vasi aracnoidei); 2) per via ematogena venosa (per via retrograda
attraverso il plesso di Batson); 3) per contiguità (con
invasione diretta o indiretta delle meningi da parte di metastasi
ossee, durali, subdurali e/o intraparenchimali); 4) per via
retrograda attraverso gli spazi perineurali delle radici dei nervi
cranici e spinali; 5) per disseminazione iatrogenica (durante
exeresi chirurgica di metastasi a livello del SNC, specie per
metastasi cerebellari).
La presentazione clinica della meningite neoplastica è
eterogenea. I sintomi/segni neurologici possono riflettere un
interessamento degli emisferi cerebrali e/o dei nervi cranici e/o
del midollo spinale e radici spinali. I sintomi e segni di origine
cerebrale, quali cefalea, nausea e vomito, difficoltà nella
deambulazione, alterazioni del comportamento e dello stato di
coscienza, rappresentano l’esordio del quadro clinico in meno
della metà dei casi. Le crisi comiziali all’esordio sono
ancora più rare. Altrettanto raro è osservare una
classica sindrome meningea, come si osserva, invece, nelle
meningiti batteriche e virali. Alla prima valutazione del paziente
prevale il riscontro di segni e sintomi da interessamento dei nervi
cranici, presenti nel 75-90% dei casi. I nervi cranici che vengono
più frequentemente colpiti sono: gli oculomotori (30%) con
comparsa di diplopia, il nervo facciale (25%) con ipostenia
facciale, il nervo acustico (20%) con ipo-anacusia mono o
bilaterale, il nervo trigemino (12%). Più raramente sono
interessati il nervo ottico con calo del visus e gli ultimi nervi
cranici con un quadro di disfagia. La terza modalità di
esordio è rappresentata da sintomi e segni di interessamento
del midollo spinale e delle radici. Il quadro clinico può
essere caratterizzato da rachialgie con asimmetrie dei riflessi
osteotendinei, che possono associarsi a deficit sensitivo-motori a
distribuzione mono o pluriradicolare (più frequentemente a
carico degli arti inferiori), disturbi sfinterici e rigidità
nucale (rara e tardiva). La sindrome della cauda equina si osserva
in un quarto dei soggetti. La comparsa di rachialgie in un paziente
oncologico e la presenza o la comparsa di un’asimmetria dei
riflessi devono sempre fare venire il sospetto di una meningite
neoplastica.
L’esame del liquor rappresenta il gold standard per
la diagnosi di meningite neoplastica. L’esame fisico-chimico
risulta alterato nella quasi totalità dei pazienti ed in
particolare l’aumento delle proteine (>50 mg/dL) e la
riduzione del glucosio (<60 mg/dL) possono essere suggestivi di
una meningite neoplastica. Tuttavia si può parlare di
meningite neoplastica definita dal punto di vista patologico solo
quando vi è una citologia liquorale positiva per cellule
neoplastiche.
Dopo la prima rachicentesi solo nel 50% dei pazienti si ritrovano
cellule neoplastiche nel liquor. La possibilità di avere un
esame citologico positivo arriva all’80% dopo due e al 90%
dopo tre punture lombari (eseguite in giorni successivi). Comunque,
in circa il 20% dei pazienti non vengono mai riscontrate cellule
neoplastiche nel liquor. L’esame citologico su liquor è
più spesso positivo nelle meningiti neoplastiche da carcinomi,
meno in quelle linfomatose.
La diagnostica per neuroimmagini si basa sulla TC e RM con mezzo di
contrasto (Tabella
1). La RM, in virtù della sua maggiore sensibilità,
rappresenta, nel caso di un sospetto clinico, l’esame di
prima scelta, evidenziando un enhancement delle
leptomeningi lineare e/o nodulare, più o meno esteso (Figura 1).
Lo studio di RM con gadolinio deve sempre essere esteso a tutto il
nevrasse e va preferibilmente condotto prima di effettuare la
puntura lombare (per evitare di ottenere risultati falsamente
positivi con un enhancement diffuso delle leptomeningi
dovuto ad una ipotensione liquorale).
Si parla di meningite neoplastica clinicamente definita, quando vi
è una citologia liquorale negativa, ma una diagnosi istologica
di neoplasia all’anamnesi e una sindrome clinica compatibile
con una meningite neoplastica, con o senza esame neuroradiologico
compatibile.
In conclusione, un paziente con sospetto clinico di meningite
neoplastica deve essere sottoposto ad uno studio di RM con
gadolinio dell’intero nevrasse e ad una o due rachicentesi.
In presenza di un quadro clinico-anamnestico e radiologico
suggestivo per meningite neoplastica, in assenza di cellule
neoplastiche nel liquor, è indicato effettuare un trattamento
antineoplastico se prima si sono escluse con indagini liquorali
mirate patologie di tipo infiammatorio-infettivo (quali
tubercolosi, sarcoidosi, infezioni batteriche, virali e fungine),
che non sono infrequenti nei pazienti oncologici.
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